عارضه های پوستی

چرا لازم است در مورد عارضه های پوستی درمان های سرطان اطلاعات دقیقی داشته باشیم؟

درمان هدفمند و ایمونوتراپی دو نوع از درمان ­های شناخته شده­ ی سرطان هستند. این درمان ­ها مشابه سایر درمان­ های سرطان در کنار اثربخشی قابل توجه در راستای مدیریت بیماری، اغلب با عارضه ­های جانبی به خصوصی همراه اند. تفاوت ها و شباهت هایی بین عوارض جانبی که بیماران در این درمان ­ها تجربه می­کنند در مقایسه با درمان بواسطه­ ی دارو­های شیمی درمانی وجود دارد. در درمان­ های هدفمند و ایمونوتراپی بیماران ممکن است طیفی از تغییرات پوستی شامل، تغییرات در مو، ناخن، و چشم ها را حین درمان تجربه کنند.

لازم است تا هرگونه علائم یا نشانه­ ای که حین درمان سرطان تجربه می­کنید به پزشک معالج خود اطلاع دهید. مدیریت عارضه­ های پوستی و دیگر عوارض جانبی بخش مهمی از مراقبت و درمان پزشکی شما می ­باشد. لازم به ذکر است در صورتی که عارضه­ های پوستی در مراحل اولیه بروز زمانی که علائم و نشانه ها با شدت کمی ظاهر شده اند، شناسایی شوند و بیماران سریعا راهکارهای مدیریتی اولیه و عمومی را اجرا کنند، امکان پیشرفت و افزایش شدت عارضه­ ی پوستی به میزان قابل توجهی کاهش می ­یابد.
 ممکن است برایتان این سوال پیش آمده باشد که درمان هدفمند (targeted therapy) چیست؟ قبل از پرداختن به عارضه های جانبی این درمان، به این سوال پاسخ می دهیم. درمان هدفمند نوعی از درمان است که در آن فراورده ­ی دارویی که توسط پزشک معالج شما تجویز می شود، ژن های مشخص، پروتئین ها یا محیط بافت بخصوصی را که به نوعی با ایجاد و پیشرفت سرطان مرتبط هستند را هدف قرار می­ دهد. 
در ادامه به درمان های هدفمندی که ممکن است در شما باعث بروز عوارض پوستی شوند اشاره ای خواهد شد و علاوه بر این عناوین فرآورده های دارویی که ما در هر دسته ی دارویی در بازار دارویی کشور تولید و در اختیار بیماران قرار می ­دهیم نیز آورده خواهد شد. در صورتی که پزشک شما دارویی از گروه درمان­ های هدفمند برای تان تجویز کند، سوال کنید که باید انتظار بروز چه عارضه های جانبی را در نتیجه ی این درمان ها داشته باشید و راهکارهای درمان و مدیریت این عارضه ها کدامند. لازم به ذکر است قبل از آنکه مصرف داروی تجویز شده ی خود را شروع کنید بایستی بروشور دارویی که جهت افزایش آگاهی و شناخت شما از دارو تهیه شده است و در بسته ی دارو قرار گرفته است را به دقت مطالعه کنید و سوالات احتمالی خود را با پزشک معالج، کادر درمان و یا کارشناسان مدیکال در واحد مراقبت از بیماران شرکت مطرح کنید.
داروهایی که EGFR را هدف قرار می دهند
کیموتار (ارلوتینیب)
جفیتینیب (جفیتینیب)
سیمرتا (اسیمرتینیب)

این نوع متداول از درمان ­های هدفمند پروتئین شناخته شده ­­ی گیرنده ی فاکتور رشد اپیدرمال (EGFR) را هدف قرار می دهند که در رشد بی رویه­ ی سلول های سرطانی نقش دارد. علاوه بر این، این پروتئین در فرایند رشد طبیعی پوست، مو و ناخن نقش دارد و به همین جهت است که ممکن است در طول درمان عارضه های پوستی مانند راش های پوستی و تغییرات مو و ناخن را تجربه کنید. 
اکثر بیمارانی که تحت درمان با این دسته ی دارویی هستند، راش های پوستی را در صورت و اندام­ های فوقانی بدن خود تجربه می کنند که معمولا در هفته های اول درمان ظاهر می ­شوند. ممکن است قبل از بروز راش های پوستی متوجه ­ی قرمزی یا حس گرما مانند آفتاب سوختگی در پوست خود شوید. پس از گذشت چند روز جوش و برجستگی های چرکی ظاهر می شوند و پوست اطراف آن ناحیه کمی حساس می شود. برخی از بیماران راش های پوستی شدید را تجربه می ­کنند که باعث ایجاد ناراحتی و پریشانی جسمی و روانی می گردد.
خشکی بیش از حد پوست و خارش تجربه ای پریشان کننده و آزاردهنده برای بیماران است و باعث بروز اختلال در انجام فعالیت های روزانه و کاهش کیفیت خواب شبانه می­ شود. ممکن است پوست بیماران به نور خورشید حساس تر شود و خاراندن بسیار پوست باعث آسیب بیشتر و ایجاد بریدگی هایی در سطح پوست گردد که این منفافذ باز احتمال ابتلا به عفونت را در بیماران افزایش می­ دهند. التهاب اطراف ناخن ها نیز از دیگر عوارض پوستی می­ باشد که نظافت، لباس پوشیدن و سایر فعالیت های روزانه را برای بیماران دردناک و دشوار می­ کند.

داروهایی که VEGF را هدف قرار می دهند
سورانکس (سورافنیب)
کیتنت (سانیتینیب)
وندسا (وندتانیب)

نوع دیگری از دارو­های هدفمند که ممکن است باعث بروز عارضه های پوستی گردند، شامل داروهایی می­شود که پروتئینی به نام فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) را هدف قرار می­ دهند. این پروتئین به تشکیل رگ های خونی جدید کمک می­کند. این دسته از داروها به جهت آن که شکل گیری رگ­ های خونی را مهار می­ کنند، با عنوان مهارکننده های رگزایی نیز شناخته می ­شوند. هنگامی که این داروها بر رگ­های خونی دست و پا تاثیر می­ گذارند، ممکن است باعث بروز مشکلات پوستی گردند.
در ادامه به دو نوع از عارضه های پوستی شایع (بثورات پوستی) متعاقب دارو درمانی هدفمند می­پردازیم تا شناخت دقیقی پیرامون این عوارض و نحوه ی مدیریت آن­ها به دست بیاوریم. 
راش پوستی 
سندرم دست و پا

راش پوستی چیست؟
راش ناحیه ای از پوست تحریک شده است که می­تواند عارضه­ ی جانبی برخی درمان­ های سرطان مانند شیمی­ درمانی، درمان هدفمند، ایمونوتراپی، پرتو­درمانی یا پیوند مغز استخوان باشد. راش پوستی می­تواند علائم و نشانه­ هایی مختلف بسیاری مانند جوش و برآمدگی، قرمزی، حساسیت پوستی، احساس گرما یا خارش را به همراه داشته باشد. راش های پوستی معمولا در شدت های خفیف تا متوسط ظاهر می­ شوند.

بیمارانی که راش های پوستی شدید را تجربه می­کنند دچار پریشانی و ناآرامی جسمی و روانی می شوند.

در صورت بروز راش های پوستی چه کنیم؟
در صورتی که تحت درمان هستید و راش های پوستی را تجربه می­ کنید، فورا به پزشک معالج خود و کادر درمان اطلاع دهید. از اینکه مستقیما خودتان برای درمان عارضه ی پوستی اقدام کنید، اجتناب کنید. از خاراندن پوست خود و قرارگیری در معرض نور مستقیم خورشید خودداری کنید. پزشک معالج تان پوست شما را بررسی خواهد کرد تا متوجه شود چه عواملی باعث بروز راش ها شده اند. در صورتی که بثورات پوستی شما چرکی باشد، پزشک نمونه برداری شما را به آزمایشگاه می­فرستد تا بهترین درمان به منظور پیشگیری از عفونت را برای شما در نظر بگیرد.

راش های پوستی چگونه درمان می ­شوند؟

پزشک معالج شما ممکن است برای درمان راش های خفیف تا متوسط تهیه ­ی کرم کورتیکواستروئید موضعی بدون نسخه یا با نسخه را به شما پیشنهاد دهد تا بر روی سطح پوست خود استفاده کنید و از میزان التهاب پوست شما کاسته شود. در صورتی که شدت عارضه­ ی پوستی شما زیاد باشد یا سطح زیادی از پوست بدن شما را درگیر کرده باشد، ممکن است پزشک کورتیکواستروئید خوراکی برای شما تجویز کند. علاوه بر این­ ها به منظور پیشگیری از عفونت راش­ های پوستی، ممکن است پزشک معالج استفاده از کرم­ های آنتی­ بیوتیک یا مصرف آنتی­ بیوتیک­ های خوراکی را نیز به شما توصیه کند. دارو­های مسکن بدون نسخه نیز به کاهش درد ناشی از راش مفید خواهند بود. قرص­ های آنتی هیستامین بدون نسخه، مانند سیتریزین یا دیفن هیدرامین به کاهش شدت خارش و تسکین عارضه کمک می­ کنند. کرم ها و لوسیون های ضد خارش نیز ممکن است کمک کننده باشند. در جهت مدیریت عارضه­ ی خود به توصیه­ های پزشک معالج خود توجه لازم را داشته باشید. گاهی اوقات ممکن است تا کاهش قابل قبول علائم، درمان شما با توصیه­ ی پزشک معالج تان به صورت کوتاه مدت متوقف شود و پس از مدیریت عارضه، مجددا درمان شما شروع شود یا اینکه درمان شما با دوز پایین­تر ادامه پیدا کند.
در صورتی­ که اقدامات فوق منجر به کنترل و کاهش عارضه­ ی پوستی شما نشوند، ممکن است پزشک معالج­تان، شما را به متخصص پوست ارجاع دهد. راش­ های پوستی معمولا پس از پایان درمان سرطان به طور کلی از بین می­ روند.

چگونه ناراحتی ناشی از راش پوستی را مدیریت کنیم؟

•  لباس های گشاد، نرم و نخی بپوشید که با مواد شوینده­ ی ملایم شسته شده اند.
• از صابون و شوینده­ های پوست بدون رایحه و با فرمولاسیون ملایم استفاده کنید و تا جایی که ممکن است مقدار کمتری از این مواد شوینده استفاده کنید.
• در صورت امکان راش پوستی را در معرض هوا قرار دهید.
• به منظور جلوگیری از خشکی بیش از حد پوست خود، از کرم­ های مرطوب کننده با فرمولاسیون ضد حساسیت استفاده کنید.
• هنگام استحمام به جای آب داغ از آب ولرم استفاده کنید.
• پوست خود را به آرامی خشک کنید، مالش ندهید.
• ناخن­های خود را کوتاه نگه دارید و سطح پوست­تان را نخارانید.
• از اصلاح سطح پوستی که درگیر راش­ های پوستی شده است، اجتناب کنید.
• از قرار گرفتن در معرض آفتاب اجتناب کنید. در مواقعی که بیرون از خانه هستید، از کرم ضد آفتاب با SPF 15   یا بالاتر استفاده کنید و  کلاه و لباس های محافظت کننده بپوشید.
• آب کافی بنوشید و از کم آبی(دهیدراته) شدن بدن تان جلوگیری کنید. روزانه حدود 8 لیوان مایعات/ آب بنوشید.
• تا حد ممکن از محصولات آرایشی استفاده نکنید یا کمتر این محصولات را استفاده کنید.

•  از مصرف داروهای آکنه طی دوره­ای که درگیر بثورات پوستی هستید، خودداری کنید.

نسبت به تغییرات عارضه ­ی پوستی خود آگاه باشید تا بتوانید گفتگویی سازنده در جهت مدیریت علائم خود با پزشک معالج­تان داشته باشید.
      -  علائم و نشانه های راش پوستی شما چه زمانی ظاهر شده اند؟
     -   آیا عارضه­ ی پوستی شما در حال گسترش یا تغییر می­باشد؟

در بخش دوم به معرفی سندرم دست و پا و ارائه راهکارهایی عمومی به منظور مدیریت این عارضه­ ی پوستی پرداخته ایم.

سندرم دست و پا یا Palmar-Plantar Erythrodysesthesia چیست؟
سندرم دست و پا یکی از عارضه های شایع درمان­ های سرطان مانند شیمی درمانی و درمان هدفمند است. این عارضه­ ی پوستی سبب قرمزی، تورم و درد در کف دست­ها و پا­های بیمار می­گردد. با وجود آنکه چندان شایع نیست امکان بروز این عارضه­ ی پوستی در سایر نواحی پوست بدن مانند زانو و آرنج نیز وجود دارد.

چه عواملی باعث بروز سندرم دست و پا می­شوند؟
برخی از داروهایی که در درمان سرطان مورد قرار می­گیرند، روی رشد سلول­های پوستی یا رگ های خونی کوچک در دست­ها و پا­ها تاثیر می­ گذارند. این عارضه ­ی پوستی در اثر خروج دارو به خارج از رگ­ های خونی رخ می­ دهد که در نتیجه باعث تخریب و آسیب به بافت های پیرامونی می شود. احتمال وقوع این عارضه ­ی پوستی در داروهای مختلف یکسان نیست. این عارضه بیشتر در بیمارانی که تحت درمان با شیمی ­درمانی یا درمان هدفمند هستند، دیده می ­شود. لازم است توجه داشته باشیم که الزاما هر بیماری که تحت درمان

با این دارو­ها است به این عارضه­ ی پوستی مبتلا نمی­ شود.

علائم و نشانه ­های سندرم دست و پا کدامند؟
علائم خفیف تا متوسط سندرم دست و پا شامل قرمزی مثل آفتاب سوختگی، التهاب، سفت شدن پوست، احساس سوزش یا سوزن سوزن شدن پوست می­ باشد. همچنین ممکن است پوست بیمار نسبت به لمس حساس شود. ممکن است کالوس (پینه) های ضخیم و تاول کف پاها و دست ­ها ظاهر گردد. علائم شدید این عارضه­ ی پوستی شامل پوست ترک خورده، لایه لایه شده و حضور زخم و تاول کف دست و پا یا روی سطح پوست می­ باشد. مشکلاتی چون درد شدید، مشکل در راه رفتن یا استفاده از دست­ها در برخی بیماران رخ می ­دهد.  
علائم این عارضه­ ی پوستی معمولا 2 تا 3 ماه پس از شروع شیمی درمانی ظاهر می گردد. در بیمارانی که تحت درمان هدفمند قرار دارند، معمولا شدت علائم در 6 هفته­ ی اول درمان شدیدتر است. شدت این عارضه ­ی پوستی در افراد مختلف متفاوت است، به صورتی که بیمارانی که از داروی مشابه به منظور درمان نوع مشابه­ ای از سرطان استفاده می­کنند، این عارضه­ ی پوستی را متفاوت تجربه می­ کنند و علائم و نشانه های دقیقا مشابهی ندارند.

سندرم دست و پا چگونه درمان می­شود؟
در صورتی­ که تحت درمان با داروها­یی که عارضه­ی پوستی سندرم دست و پا ایجاد می­کنند هستید، ممکن است پزشک معالج شما داروهای کاهنده­ ی التهاب که به آرامی روی پوست خود استفاده کنید را به شما توصیه کند. این داروها شامل کرم های کورتیکواستروئیدی هستند که پزشک قدرت دارویی متناسب با وضعیت و شدت عارضه­ ی پوستی شما را برای­تان تجویز خواهد کرد. علاوه بر این پزشک معالج شما ممکن است کرم لایه بردار و مرطوب کننده­ای که شامل اوره، سالیسیلیک اسید و آمونیوم لاکتات باشد را با قدرت دارویی متناسب با شدت عارضه­ ی پوستی شما توصیه کند.
مسکن ها در شکل های کرم ضد درد یا پچ در نواحی که درد آزاردهنده­ ای را تجریه می­ کنید (کف دست­ها و پاها) قابل استفاده هستند. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) نیز در کاهش درد و التهاب ناشی از سندرم دست و پا موثر می­ باشند. در شرایطی که بیمار تحت درمان با انواع بخصوصی از دارو­های شیمی ­درمانی قرار دارد، بسته های یخ در زیر دست­ها و پا­ها قرار داده می­شود تا از بروز سندرم دست و پا پیشگیری شود. در صورتی که در طول شیمی درمانی سندرم دست و پا رخ دهد، ممکن است پزشک معالج شما دوز داروهای دریافتی شما را کاهش داده و یا اینکه برنامه ی درمانی شما را تغییر دهد. علاوه بر این روش­ ها ممکن است پزشک درمان را به صورت موقت، تا زمانی که عارضه ­ی پوستی شما کاهش یابد قطع کند.

راهکار­های پیشگیری و مدیریت عارضه­ی سندرم دست و پا

•  استفاده از آب داغ به منظور شست و شوی دست­ها و پا­ها را محدود کنید.
• با آب خنک حمام کنید یا دوش بگیرید. به آرامی و بدون مالش حوله با پوست بدنتان خودتان را خشک کنید.
• دست و پای خود را با بسته های یخ (پک یخ)، آب خنک، یا حوله­ ی مرطوب هر بار به مدت 15-20 دقیقه خنک کنید.
• از قرارگیری در معرض منابع گرما مانند آفتاب مستقیم و سونا اجتناب کنید.
• از پرداختن به فعالیت­هایی که باعث اعمال فشار یا مالش (اصطکاک) روی پوست تان می ­شود، اجتناب کنید.
• پوست بدن خود را در معرض مواد شوینده ی قوی قرار ندهید.
• هنگام نظافت خانه از دستکش پلاستیکی با آستر استفاده کنید.
• از ابزارهایی که دست شما را روی سطح سخت فشار می دهند استفاده نکنید.
• به منظور مرطوب نگه داشتن پوست دست و پا از کرم های مراقبتی به آرامی روی پوست تان استفاده کنید.
• دست­های خود را مالش یا ماساژ ندهید.
• از لباس های گشاد استفاده کنید.
• پا برهنه راه نروید: از دمپایی های نرم و جوراب­ های ضخیم استفاده کنید.
• قبل از آنکه درمان سرطان را شروع کنید، از یک متخصص پدیکوریست (پیرایش کار پا) کمک بخواهید تا ناخن های ضخیم و کالوس های (پینه) ضخیم را بردارد.
• سوال هایی که می­ توانید از پزشک معالج یا کادر درمان خود بپرسید.
  تلاش برای برقراری ارتباط موثر با پزشک معالج و کادر درمان­ به منظور تصمیم گیری آگاهانه در طول درمان امری ضروری است. سعی کنید در مواقع دیدار با پزشک معالج­تان فردی را همراه خودتان داشته باشید تا در پرسیدن سوالات دقیق از پزشک و همچنین یادداشت برداری از گفته های پزشک و کادر درمان به کمک شما بیاید. سوالات زیر ممکن است در گفتگوی با پزشک برایتان مفید باشند:
  - آیا درمان سرطانی که دریافت می کنم ریسک بروز عارضه ی پوستی سندرم دست و پا را در من افزایش می­ دهد؟
  - گزینه ­های درمانی من برای درمان و مدیریت این عارضه­ ی پوستی کدامند؟
  - هر گزینه ی درمانی برای مدیریت این عارضه چه ریسک ها و مزایایی را برایم بهمراه دارد؟
  - در صورتی که شدت علائم عارضه­ ی پوستی من افزایش یابد، چه اقداماتی بایستی انجام دهم؟
  - آیا مراجعه به متخصص پوست در راستای مدیریت علائم سندرم دست و پا برای من مفید خواهد بود؟
  آیا تغییر برنامه ­ی درمانی یا تغییر در دوز داروها را توصیه می­کنید؟
  - آیا توقف موقت و کوتاه مدت درمان را توصیه می­کنید؟
  - به منظور پیشگیری از بروز این عارضه­ ی پوستی چه اقداماتی لازم است انجام دهم؟
  - آیا لازم است قبل از شروع درمان با یک پدیکوریست (پیرایش کار پا) ملاقات داشته باشم؟
  - در صورتی که در رابطه با این عارضه­ ی پوستی سوالاتی برای من بوجود بیاید، با چه کسانی می توانم سوالات خود را مطرح کرده و راهنمایی­ ها و  توصیه های لازم را دریافت کنم؟
  شما می توانید سوالات احتمالی خود را با کارشناسان مدیکال در واحد مراقبت از بیماران در میان بگذارید و راهنمایی های لازم در راستای مدیریت عارضه جانبی خود را با نظارت پزشک معالج تان دریافت کنید.